1、氏名をご記入ください。（必須）

2、ふりがなをご記入ください。（必須）

3、性別をチェックしてください。（必須）

4、生まれた年と月を記入例にならって西暦で記入してください（例：1970年4月生まれの場合は、1970/4（半角文字））（必須）

5、職業を選択してください（常勤の本県職員［教員、警察官を含む］や本県議会議員は応募できません）。（必須）

6-a、民生・児童協力委員や高齢者交通安全指導員、交通安全モニター、学校評議員、食の健康運動リーダーなどの各種推進員として県から委嘱や任命を受けていますか。（必須）

6-b、民生・児童協力委員や高齢者交通安全指導員、交通安全モニター、学校評議員、食の健康運動リーダーなどの各種推進員として県から委嘱や任命を受けている場合は、その種別（名称）を記入してください。

7、メールアドレスを記入してください（携帯電話のメールアドレスは不可）。（必須）

8、住所を記入してください。（必須）

9、県外にお住まいの場合は、県内の在勤・在学先の名称と所在地を記入してください（例：兵庫株式会社 神戸市中央区中山手通5丁目）

10、県メールマガジンの配信を希望しますか。（必須）

11、県民モニターの募集を何で知りましたか。（必須）

12、最後に、送信先の確認のため、メールアドレスをもう一度記入してください。（必須）