ここから本文です。
更新日:2011年3月1日
| 1 | べーチェット病 | 20 | パーキンソン病関連疾患*2 | 39 | 肺動脈性肺高血圧症 |
| 2 | 多発性硬化症 | 21 | アミロイドーシス | 40 | 神経繊維腫症*4 |
| 3 | 重症筋無力症 | 22 | 後縦靱帯骨化症 | 41 | 亜急性硬化性全脳炎 |
| 4 | 全身性エリテマトーデス | 23 | ハンチントン病 | 42 | バット・キアリ症候群 |
| 5 | スモン | 24 | モヤモヤ病 | 43 | 慢性血栓塞栓性肺高血圧症 |
| 6 | 再生不良性貧血 | 25 | ウェゲナー肉芽腫症 | 44 | ライソゾーム病(ファブリー病含む) |
| 7 | サルコイドーシス | 26 | 特発性拡張型(うっ血型)心筋症 | 45 | 副腎白質ジストロフィー |
| 8 | 筋萎縮性側索硬化症 | 27 | 多系統萎縮症*3 | 46 | 家族性高コレストロール血症(ホモ接合体) |
| 9 | 強皮症、皮膚筋炎及び多発性筋炎 | 28 | 表皮水疱症(接合部型及び栄養障害型) | 47 | 脊髄性筋萎縮症 |
| 10 | 特発性血小板減少性紫斑病 | 29 | 膿疱性乾癬 | 48 | 球脊髄性筋萎縮症 |
| 11 | 結節性動脈周囲炎*1 | 30 | 広範脊柱管狭窄症 | 49 | 慢性炎症性脱髄性多発神経炎 |
| 12 | 潰瘍性大腸炎 | 31 | 原発性胆汁性肝硬変 | 50 | 肥大型心筋症 |
| 13 | 大動脈炎症候群 | 32 | 重症急性膵炎 | 51 | 拘束型心筋症 |
| 14 | ビュルガー病 | 33 | 特発性大腿骨頭壊死症 | 52 | ミトコンドリア病 |
| 15 | 天疱瘡 | 34 | 混合性結合組織病 | 53 | リンパ脈管筋腫症(LAM) |
| 16 | 脊髄小脳変性症 | 35 | 原発性免疫不全症候群 | 54 | 重症多形滲出性紅斑(急性期) |
| 17 | クローン病 | 36 | 特発性間質性肺炎 | 55 | 黄色靱帯骨化症 |
| 18 | 難治性肝炎のうち劇症肝炎 | 37 | 網膜色素変性症 | 56 | 間脳下垂体機能障害*5 |
| 19 | 悪性関節リウマチ | 38 | プリオン病 |
|
1 |
特定疾患医療受給者証交付申請書(新規) |
|
2 |
(各疾患の)臨床調査個人票*1 |
|
3 |
健康保険証の原本及び写し |
|
4 |
所得を証する書類*2 |
|
5 |
世帯全員の住民票(3ヶ月以内) |
|
6 |
重症患者認定申請書(重症申請をする方のみ)*3 |
|
7 |
重症患者認定申請用診断書(重症申請をする方のみ) |
|
8 |
加入医療保険者への照会にかかる同意書 |
|
9 |
加入医療保険者への照会に必要となる書類*4 |
*1、(各疾患の)臨床調査個人票について
ホームページの構成の都合上、すべての疾患の新規・更新用個人票が一つのファイルになっております。必ず印刷ページを指定して印刷してください。疾患番号順(1~56)で、新規・更新の順となっており、多くの疾患の個人票が2ページにわたっています。印刷されるときは、できるだけ両面に印刷してください(片面を印刷し、もう一度プリンターのトレイに戻して裏面を印刷すると簡単です)。どうしても両面印刷できない場合は、主治医に割り印をもらってください。
*2、所得を証する書類について
基本的に、世帯全員の所得を証する書類を提出していただき、一番所得の高い方が生計中心者となり、その方の所得税額に応じて自己負担額を決定します。ただし、患者さんご自身が健康保険の被保険者(国民健康保険及び後期高齢医療受給者を除く)になっている場合などは、その方を生計中心者と見なし、生計中心者以外の書類を省略できることがありますので、窓口にお問い合わせください。
*3、重症患者認定について
当該疾患を主な要因として、身体障害者手帳1.2級相当の症状が概ね6か月以上継続すると主治医が判断した場合、重症患者認定申請用診断書を添えて重症患者認定を申請することができます。
*4、被用者保険加入の一部の方、国保組合加入者の方については、市県民税(非)課税証明書等が必要になります。又、「高齢受給者証」、「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」所持者はその写しも必要となりますので、窓口にお問い合せください。
|
階層区分 |
対象者別の一部自己負担の月額限度額(1医療機関毎) | ||||||
1 受給者本人が生計中 心者でない場合 |
2 受給者本人が生計中心者である場合 |
3 同一生計内に2人以上受給者がおり2人目以降の者である場合 | |||||
|
入院 |
外来等 |
入院 |
外来等 |
入院 |
外来等 | ||
|
A |
生計中心者の市町村民税が非課税の場合 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
A-1 |
A-2 |
A-3 | |||||
|
B |
生計中心者の前年の所得税が非課税の場合 |
4,500 |
2,250 |
2,250 |
1,120 |
450 |
220 |
|
B-1 |
B-2 |
B-3 | |||||
|
C |
生計中心者の前年の所得税課税年額が5,000円以下の場合 |
6,900 |
3,450 |
3,450 |
1,720 |
690 |
340 |
|
C-1 |
C-2 |
C-3 | |||||
|
D |
生計中心者の前年の所得税課税年額が5,001円以上15,000円以下の場合 |
8,500 |
4,250 |
4,250 |
2,120 |
850 |
420 |
|
D-1 |
D-2 |
D-3 | |||||
|
E |
生計中心者の前年の所得税課税年額が15,001円以上40,000円以下の場合 |
11,000 |
5,500 |
5,500 |
2,750 |
1,100 |
550 |
|
E-1 |
E-2 |
E-3 | |||||
|
F |
生計中心者の前年の所得税課税年額が40,001円以上70,000円以下の場合 |
18,700 |
9,350 |
9,350 |
4,670 |
1,870 |
930 |
|
F-1 |
F-2 |
F-3 | |||||
|
G |
生計中心者の前年の所得税課税年額が70,001円以上の場合 |
23,100 |
11,550 |
11,550 |
5,770 |
2,310 |
1,150 |
|
G-1 |
G-2 |
G-3 | |||||
|
県健康福祉事務所管内の方 | |||||
|
お住まいの地域 |
申請窓口 |
電話番号 |
お住まいの地域 |
申請窓口 |
電話番号 |
|
芦屋市 |
芦屋健康福祉事務所 |
0797- 32-0707 |
たつの市・揖保郡 佐用郡・宍粟市 |
龍野健康福祉事務所 |
0791- 63-5686 |
|
伊丹市 川西市・川辺郡 |
伊丹健康福祉事務所 |
072- 785-7462 |
赤穂市・赤穂郡 相生市 |
赤穂健康福祉事務所 |
0791- 43-2321 |
|
宝塚市・三田市 |
宝塚健康福祉事務所 |
0797- 72-0054 |
神崎郡 |
中播磨健康福祉事務所 |
0790- 22-1234 |
|
明石市 |
明石健康福祉事務所 |
078- 917-1131 |
豊岡市・美方郡 |
豊岡健康福祉事務所 |
0796- 26-3662 |
|
加古川市・加古郡 高砂市 |
加古川健康福祉事務所 |
079- 422-0003 |
養父市・朝来市 |
朝来健康福祉事務所 |
079- 672-6867 |
|
小野市・加東市 西脇市・多可郡 三木市・加西市 |
加東健康福祉事務所 |
0795- 42-9367 |
丹波市・篠山市 |
丹波健康福祉事務所 |
0795- 73-3766 |
|
洲本市・淡路市 南あわじ市 |
洲本健康福祉事務所 |
0799- 26-2060 | |||
|
神戸市内の方 |
姫路市・西宮市・尼崎市内の方 | ||||
|
お住まいの地域 |
申請窓口 |
電話番号(代) |
お住まいの地域 |
申請窓口 |
電話番号 |
|
神戸市東灘区 |
東灘区役所保健福祉部 あんしんすこやか係 |
078-841-4131 |
姫路市 |
姫路市保健所 |
079-289-1635 |
|
神戸市灘区 |
灘区役所保健福祉部 あんしんすこやか係 |
078-843-7001 |
西宮市 |
西宮市保健所 |
0798-26-3669 |
|
神戸市中央区 |
中央区役所保健福祉部 あんしんすこやか係 |
078-232-4411 |
尼崎市 |
尼崎市保健所 健康増進課 |
06-4869-3053 |
|
神戸市兵庫区 |
兵庫区役所保健福祉部 あんしんすこやか係 |
078-511-2111 | |||
|
神戸市北区 |
北区役所保健福祉部 あんしんすこやか係 |
078-593-1111 |
中央地域保健担当 |
06-6413-5391 | |
|
北区・保健福祉部北神担当あんしんすこやか係 |
078-981-8870 |
立花地域保健担当 |
06-6429-7001 | ||
|
神戸市長田区 |
長田区役所保健福祉部 あんしんすこやか係 |
078-579-2311 |
小田地域保健担当 |
06-6401-5515 | |
|
神戸市須磨区 |
須磨区役所保健福祉部 あんしんすこやか係 |
078-731-4341 |
大庄地域保健担当 |
06-6416-0171 | |
|
北須磨支所保健福祉課 あんしんすこやか係 |
078-793-1313 |
園田地域保健担当 |
06-6492-1651 | ||
|
神戸市垂水区 |
垂水区役所保健福祉部 あんしんすこやか係 |
078-708-5151 |
武庫地域保健担当 |
06-6433-6501 | |
|
神戸市西区 |
西区役所保健福祉部 あんしんすこやか係 |
078-929-0001 |
|
| |
関連資料
お問い合わせ