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更新日:2017年4月12日

施設整備・指定・認可について

施設整備・指定・認可について

このページでは、特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)、介護老人保健施設、軽費老人ホームの設置認可等に係る各種様式をダウンロードすることができます。(様式一式をまとめてダウンロードしたい場合は、当ページ下段(関連資料)の各項目からダウンロードして下さい。)

なお、居宅サービス事業者などの指定申請、届出等については「介護保険居宅サービス事業所などについて」のページをご覧下さい。

「特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)」の設置認可等に必要な書類様式

  項目 使用する様式名 ファイル形式

説明

設置認可及び指定申請の手続き

様式番号なし

Word形式(ワード:119KB)

認可

老人ホーム設置認可申請書

様式第7号

Word形式
(ワード:46KB)

(1)設備整備一覧

参考様式5

Word形式
(20.5KB)

(2)苦情処理の概要

参考様式6

Word形式
(20.5KB)

(3)勤務形態一覧表

参考様式1

Excel形式(エクセル:64KB)

(4)職員の定数及び職務内容

参考様式4

Word形式
(23KB)

(5)職員名簿

参考様式2

Word形式
(43.0KB)

(6)運営方針

参考様式3

Word形式
(21.5KB)

(7)資産の状況

参考様式7

Word形式
(22KB)

(8)基本財産編入誓約書

参考様式8

Word形式
(21KB)

指定

指定申請

第1号様式

Word形式
(106KB)

指定に係る記載事項

付表14

Word形式(ワード:70KB)

申請に係る添付書類一覧

別添

Word形式
(34KB)

(1)併設する施設の概要

参考様式9

Word形式
(54KB)

(2)誓約書

参考様式9-4

Word形式(ワード:76KB)

(3)介護支援専門員一覧

参考様式10

Excel形式(エクセル:20KB)

開始

老人ホーム事業開始届

様式第10号

Word形式
(20KB)

変更

(1)老人ホーム事業変更届(老人福祉法上)

様式第13号

Word形式
(37KB)

(2)変更届出書(介護保険法上)

第3号様式

Word形式
(31.5KB)

(3)廃止、休止、定員の増減(老人福祉法上)

第17号様式

Word形式
(19.5KB)

*変更に必要な添付書類(エクセル:33KB)

「介護老人保健施設」の開設許可等に必要な書類様式

 
項目
使用する様式名 ファイル形式

開設

(1)開設許可申請

第1号様式

Word形式
(106KB)

(2)許可に係る記載事項

付表15(その1)

Excel形式
(28KB)

付表15(その2)

Excel形式(エクセル:43KB)

(3)指定を不要とする旨の申出書

第2号様式

Word形式
(24.0KB)

(4)施設及び構造設備等の概要

参考様式3

Word形式
(172KB)

(5)申請に係る添付書類一覧

別添

Word形式
(34.0KB)

勤務形態一覧表

参考様式1

Excel形式(エクセル:65KB)

共用部分における利用計画

参考様式4

Word形式
(36KB)

備品一覧表

参考様式5

Word形式
(26KB)

苦情処理

参考様式6

Word形式
(26KB)

サービス提供実施単位一覧表

参考様式7

Word形式
(28KB)

併設する施設の概要

参考様式9

Word形式
(54KB)

誓約書

参考様式9-3

Word形式(ワード:70KB)

介護支援専門員一覧

参考様式10

Excel形式
(20.0KB)

(6)管理者承認申請

第7号様式

Word形式
(26.0KB)

(7)広告事項許可申請

第8号様式

Word形式
(24.0KB)

変更

(1)開設許可事項変更申請

第6号様式

Word形式(ワード:33KB)

(2)変更届

第3号様式

Word形式
(35.0KB)

(3)事前協議書

様式5

Word形式
(32KB)

*変更に必要な添付書類(エクセル:36KB)

「軽費老人ホーム(ケアハウス等)」の設置認可等に必要な書類様式

 

項目

使用する様式名

ファイル形式

設置

(1)設置届

様式第1号

Word形式
(22KB)

(2)設置許可

様式第4号

Word形式
(23KB)

開始

老人ホーム事業開始届

様式第10号

Word形式
(20KB)

変更及び廃止

(1)事業変更届

様式第6号

Word形式
(21KB)

(2)変更許可

様式第7号

Word形式
(21KB)

(3)廃止届

様式第8号

Word形式
(20KB)

「養護老人ホーム」の変更に必要な書類様式

 

項目

使用する様式名

ファイル形式

変更

(1)老人ホーム事業変更届(老人福祉法上)

様式第13号

Word形式(ワード:37KB)

(2)廃止、休止、定員の増減(老人福祉法上)

第17号様式

Word形式
(19.5KB)

*変更に必要な添付書類(エクセル:29KB)

不動産使用証明書

 

項目

使用する様式名

ファイル形式

説明

(1)不動産使用証明書の申請について

様式番号なし

Excel形式(エクセル:31KB)

証明

(2)不動産使用証明願い

様式番号なし

Word形式(ワード:28KB)

(3)基本財産編入誓約書

様式番号なし

Word形式(ワード:28KB)

お問い合わせ

部署名:健康福祉部少子高齢局介護保険課

電話:078-362-9035

FAX:078-362-9470

Eメール:kaigohoken@pref.hyogo.lg.jp