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更新日:2021年8月3日

介護保険居宅サービス提供事業者指定申請手続きについて

このページでは、兵庫県(政令指定都市・中核市を除く。)における居宅サービスの指定申請等に係る各種様式をダウンロードすることができます(政令指定都市・中核市に所在する居宅サービスの指定申請等に関しては、それぞれの市のwebサイト等をご確認ください。)。

申請の手続き」「変更届等の手続き」「各種様式」「不動産使用証明書」「申請書の提出先

申請の手続き

1.申請の単位

事業者及び施設の指定は、事業所ごと、サービスの種類ごとに行います。したがって、申請書は事業所ごと、サービスの種類ごとに提出する必要があります。

同一の法人が複数の事業所を経営している場合でも事業所ごと・サービスごとに申請する必要があります。

ただし、同時期に申請する場合には、登記事項証明書については原本1通で、残りはコピーで結構です。

2.申請に必要な書類

提出書類は下記「(参考)添付書類一覧(指定申請時)(居宅)(エクセル:19KB)」を参照の上、提出してください。

  1. 申請書(第1号様式)
    事業所ごと・サービスごとに1部提出してください。1つの事業所(同一名称、同一所在地)で複数のサービスを提供される場合でもそれぞれ提出してください。
  2. 付表(申請するサービス種類のもの)
  3. サービスの種類ごとの必要な添付書類
  4. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書および関連する書類
  5. 社会保険及び労働保険の加入状況が確認できる資料(詳細は以下をご確認ください。)

指定申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について

平成29年4月25日付け老総発0425第2号等、厚生労働省老健局総務課長等連名通知により、一部の介護保険サービスの指定申請の際に、事業所の社会保険及び労働保険(以下「社会保険等」という。)の適用状況を確認します。

つきましては、以下をご確認いただき、該当するサービスの指定申請を行う場合は、指定申請書類と併せて、社会保険等の適用状況が確認できる資料もご提出ください。

確認を行うサービス種類

訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護

上記以外のサービスについては、社会保険等にかかる確認書類の提出は不要ですが、社会保険等の加入義務については同様となりますので、適切に加入するようにしてください。また、施設サービスも該当しますが、こちらのページでは居宅サービスのみを記載しています。)

適用日

平成29年10月1日以降の日付で指定を希望する指定申請から確認を行います。

提出方法

指定申請書類と併せて、1.社会保険及び労働保険にかかる確認表2.確認書類を提出してください。

社会保険及び労働保険にかかる確認表(ワード:28KB)

確認書類の例

社会保険(健康保険及び厚生年金保険)

1.保険料の領収証書、2.社会保険料納入証明書、3.社会保険料納入確認書、4.健康保険・厚生年金保険資格取得確認および標準報酬決定通知書、5.健康保険・厚生年金保険適用通知書

労働保険(労災保険及び雇用保険)

1.労働保険概算・確定保険料申告書、2.納付書、領収証書、3.保険関係成立届

確認書類の例(PDF:1,336KB)

その他

社会保険等に未加入の場合でも、ただちに介護保険サービスの指定を受けられないこととはなりませんが、事業所の情報を厚生労働省に情報提供します。

共生型サービスの指定申請を行う際の申請書類について

次の障害福祉サービス、児童発達支援を実施する事業者は、指定申請を行うことで共生型の介護保険の指定をうけることができます。

障害福祉サービス 対応する共生型介護保険サービス
居宅介護、重度訪問介護 共生型訪問介護
生活介護、自立支援、児童発達支援、放課後等デイサービス 共生型通所介護
短期入所(障害者支援施設の併設型または空床利用型のみ)

共生型短期入所生活介護、共生型介護予防短期入所生活介護

提出書類は下記「(参考)添付書類一覧(指定申請時)(居宅)(エクセル:19KB)」を参照の上、提出してください。

  1. 申請書(第1号様式)
  2. 付表(申請するサービス種類のもの)
  3. 申請者の定款、登記事項証明書または条例等
  4. 指定障害福祉サービス(または障害児通所支援)指定通知書または指定更新通知書
  5. 運営規程
  6. 誓約書
  7. 手数料証紙貼り付け書

3.指定について

本県において、居宅サービス事業者、介護予防サービス事業者及び介護療養型医療施設については、原則として毎月1日に指定を行います。

ただし、1日以外の日の指定を希望する場合は、申請時に申し出てください。

4.公示について

指定された事業者については、事業者名、所在地、サービスの種類等を県ホームページで公示します。

5.老人福祉法に関する届出について

介護保険事業所として指定を受ける際に、老人福祉法の届けも必要になります。
老人福祉法に関する届出について

変更届等の手続き

1.変更届について

指定された事業所の名称、所在地など法令で定める事項に変更が生じたときは、その旨を10日以内に届け出なければなりません。提出先は下記の申請書の提出先で、指定時と同様の審査を行います。

2.総合事業の実施にかかる変更の取扱いについて

総合事業の実施にかかる変更については、以下の取扱いとなりますので、ご注意ください。

法人の登記事項証明書の目的欄に「総合事業」を追加する変更

登記事項証明書の変更届は、指定を受けた事業に関する変更に限るため、兵庫県への変更届の届出は不要です。

訪問介護(通所介護)の運営規程に、訪問型サービス(通所型サービス)の項目を追加する変更

運営規程に、訪問型サービス等を追加することのみで変更があった場合、その後に発生した別の変更に併せて、変更届を届け出いただいて結構です。

例:H29年4月1日付け訪問介護の運営規程に訪問型サービスを追加する変更、H29年5月1日付け管理者の変更の場合、H29年5月1日付けの管理者の変更届で、運営規程の変更も併せて届け出する。

ただし、上記の運営規程の変更と同時に、別の変更も行う場合は、通常どおり変更届を届け出てください

3.変更届に必要な書類

変更等に必要な書類等「(参考)変更届等への標準添付書類一覧(居宅)(エクセル:19KB)」を参照の上、提出してください。

4.その他

住所変更では、郵便番号も記載してください。

特定施設入居者生活介護事業所、介護保険施設については、所属する介護支援専門員に異動がある場合は、「変更届出書」に「参考様式10」、「介護支援専門員登録証明書又は介護支援専門員証の写し」を添えて、所管健康福祉事務所に届け出てください。

利用人員の減員、厚生労働省令の人員基準を満たせなくなる場合以外の人員の変更については、変更したらその都度届を出すのではなく、毎年1回7月1日現在の状況を届け出ていただければ結構です。

5.事業所番号の変更について

指定内容の変更に伴い、事業所番号が変更になる場合があります。請求等の関係で日程的な制約が出ますので注意が必要です。新番号の適用日等詳細については、個別にご相談下さい(例:市町が変更になる場合の事業所移転)。

6.特定施設入居者生活介護の利用定員増加に係る変更申請について

特定施設入居者生活介護の利用定員を増加される場合は、変更届出書ではなく、事前の申請が必要になりますので、ご注意ください。

各種様式

指定時

  項目 様式 ファイル形式
手数料 収入証紙貼り付け書 収入証紙貼付書 Excel形式(エクセル:16KB)

指定

関係

指定居宅サービス事業所・指定介護予防サービス事業所等指定(許可・更新)申請書

第1号様式 Excel形式(エクセル:68KB)
老人居宅支援事業開始届 様式第1号 Word形式(ワード:20KB)
老人デイサービスセンター等施設設置届 様式第5号 Word形式(ワード:19KB)
指定を不要する旨の届出書 第2号様式 Excel形式(エクセル:22KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1

Excel形式(エクセル:17KB)

職員名簿 参考様式2 Excel形式(エクセル:28KB)
経歴書 参考様式3 Excel形式(エクセル:16KB)
設備・備品等一覧表 参考様式5 Excel形式(エクセル:15KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式6 Excel形式(エクセル:13KB)
誓約書

参考様式9-1

参考様式9-5

(9-1)Excel形式(エクセル:20KB)
(9-5)Excel形式(エクセル:19KB)
介護支援専門員の氏名及びその登録番号 参考様式10 Excel形式(エクセル:13KB)
サービス提供実施単位一覧表 参考様式11 Excel形式(エクセル:16KB)
受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称等並びに当該事業者の名称等 参考様式13 Excel形式(エクセル:14KB)
利用者の推計数 参考様式14 Excel形式(エクセル:12KB)
付表1(訪問介護) 付表1 Excel形式(エクセル:49KB)
付表2(訪問入浴介護) 付表2 Excel形式(エクセル:41KB)
付表3(訪問看護) 付表3 Excel形式(エクセル:47KB)
付表4(訪問リハビリテーション) 付表4 Excel形式(エクセル:45KB)
付表5(居宅療養管理指導) 付表5 Excel形式(エクセル:49KB)
付表6(通所介護) 付表6 Excel形式(エクセル:47KB)
付表7(通所リハビリテーション) 付表7 Excel形式(エクセル:41KB)
付表8(短期入所生活介護)

付表8-1

付表8-2

付表8-3

(8-1)Excel形式(エクセル:48KB)

(8-2)Excel形式(エクセル:50KB)

(8-3)Excel形式(エクセル:54KB)

付表9(短期入所療養介護) 付表9 Excel形式(エクセル:40KB)
付表10(特定施設入居者生活介護) 付表10 Excel形式(エクセル:52KB)
付表11(福祉用具貸与) 付表11 Excel形式(エクセル:42KB)
付表12(特定福祉用具販売) 付表12 Excel形式(エクセル:40KB)
付表16(介護療養型医療施設) 付表16

付表16-1(病院による場合)その1(ワード:69KB)

付表16-1(病院による場合)その2
(ワード:51KB)

付表16-2((診療所による場合)
(ワード:58KB)

お知らせ

介護サービス事業所等メールアドレス登録について

※ご登録お願いします。

事務連絡

事務連絡(ワード:26KB)

 

  • 上記お知らせは、新型コロナウイルス感染に伴う各種通知・調査をはじめ、介護サービスに関する情報をタイムリーにお知らせできるよう、県内全て(政令市・中核市を含む)の県内の高齢者福祉施設及び介護サービス事業所のメールアドレスの登録をお願いします。

詳細は「介護サービス・施設事業所等のメールアドレス登録について」をご確認ください。

 

下記パソコンURLもしくはスマートフォンQRコードから電子申請システムにより登録してください。

パソコンURL:https://www.e-hyogo.elg-front.jp/hyogo/uketsuke/form.do?id=1625191110654

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変更等

  項目 様式 ファイル形式
第1号の3様式関係 特定施設入居者生活介護指定変更申請 第1号の3様式 Excel形式(エクセル:26KB)
第3号様式関係 変更届 第3号様式 Excel形式(エクセル:27KB)
老人居宅生活支援事業変更届 様式第3号 Word形式(ワード:20KB)
老人デイサービスセンター等施設設置届 様式第9号 Word形式(ワード:19KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1

Excel形式(エクセル:17KB)

経歴書 参考様式3 Excel形式(エクセル:16KB)
誓約書

参考様式9ー1

参考様式9ー5

参考様式9ー6

(9-1)Excel形式(エクセル:20KB)
(9-5)Excel形式(エクセル:19KB)

誓約書(参考様式9-6)(ワード:49KB) 

介護支援専門員の氏名及びその登録番号 参考様式10 Excel形式(エクセル:50KB)
利用者の推定数 参考様式14 Excel形式(エクセル:12KB)
利用者数の実績 参考様式15 Excel形式(エクセル:15KB)
第3号の2様式関係 事業の再開 第3号の2様式

Excel形式(エクセル:22KB)

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1

Excel形式(エクセル:17KB)

第4号様式関係 事業の廃止または休止 第4号様式 Excel形式(エクセル:25KB)
老人居宅生活支援事業廃止(休止)届 様式第4号 Word形式(ワード:19KB)
老人デイサービスセンター等施設廃止(休止)届 様式第15号 Word形式(ワード:19KB)
  • 各付表は上記からダウンロードしてください。

 

  • 上記お知らせは、新型コロナウイルス感染に伴う各種通知・調査をはじめ、介護サービスに関する情報をタイムリーにお知らせできるよう、県内全て(政令市・中核市を含む)の県内の高齢者福祉施設及び介護サービス事業所のメールアドレスの登録をお願いします。

詳細は「介護サービス・施設事業所等のメールアドレス登録について」をご確認ください。

 

下記パソコンURLもしくはスマートフォンQRコードから電子申請システムにより登録してください。

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不動産使用証明書

社会福祉法人が社会福祉事業の用に供する不動産の登記に関しては、都道府県知事(※)の証明書の添付があれば、登録免許税法第4条第2項の規定により登録免許税の非課税措置を受けることができます。
(※指定都市・中核市の区域内に所在する「社会福祉事業の用に供する不動産」については、指定都市・中核市が証明事務を行います。)

必要な添付資料及び注意事項等につきましては、下記の「不動産使用証明書の申請について」にまとめておりますので、ご参照の上、それぞれの様式をダウンロード下さい。

  項目 ファイル形式
説明 不動産使用証明書の申請について Excel形式(エクセル:14KB)
証明 不動産使用証明願い Word形式(ワード:17KB)
基本財産編入誓約書 Word形式(ワード:16KB)

 

<不動産使用証明願いの提出先> ※所管健康福祉事務所ではありません。

兵庫県 健康福祉部 少子高齢局 高齢政策課 介護基盤整備班(高年施設担当)
〒650-8567 神戸市中央区下山手通5-10-1

申請書の提出先

■兵庫県申請等窓口一覧
(神戸市、姫路市、尼崎市、西宮市、明石市に所在する居宅系サービス事業所については、事業所所在市の指定・指導担当課へお問い合わせください。)

申請窓口

連絡先

管轄市町等

阪神南県民センター

芦屋健康福祉事務所監査・福祉課

 

〒659-0065

芦屋市公光町1-23

Tel:0797-32-0707

芦屋市

阪神北県民局

宝塚健康福祉事務所監査指導課

 

 

 

〒665-0032

宝塚市東洋町2番5号

Tel:0797-61-5174

宝塚市

三田市

伊丹市

川西市

猪名川町

東播磨県民局

加古川健康福祉事務所監査・地域福祉課

 

 

 

〒675-8566

加古川市加古川町寺家町天神木97-1

Tel:079-421-9108

 

 

加古川市

高砂市

稲美町

播磨町

北播磨県民局

加東健康福祉事務所監査・福祉課

 

 

 

 

〒673-1431

加東市社字西柿1075-2

Tel:0795-42-9357

 

 

 

西脇市

三木市

小野市

加西市

加東市

多可町

中播磨県民センター

中播磨健康福祉事務所監査・地域福祉課

 

 

〒670-0947

姫路市北条1-98

Tel:079-281-9768

 

福崎町

市川町

神河町

西播磨県民局

龍野健康福祉事務所監査指導課

 

 

 

 

 

〒679-4167

たつの市龍野町富永1311-3

Tel:0791-63-5132、0791-63-5133

 

 

 

相生市

赤穂市

宍粟市

たつの市

太子町

上郡町

佐用町

但馬県民局

豊岡健康福祉事務所監査・福祉課

 

 

 

〒668-0025

豊岡市幸町7-11

Tel:0796-26-3669

 

 

豊岡市

養父市

朝来市

香美町

新温泉町

丹波県民局

丹波健康福祉事務所監査・福祉課

 

〒669-3309

丹波市柏原町柏原688

Tel:0795-73-3758

丹波市

丹波篠山市

 

淡路県民局

洲本健康福祉事務所監査・福祉課

 

〒656-0021

洲本市塩屋2丁目4-5

Tel:0799-26-2053、0799-26-2054

洲本市

淡路市

南あわじ市

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お問い合わせ

部署名:健康福祉部少子高齢局高齢政策課 (高年施設担当)

電話:078-362-3189

FAX:078-362-9470

Eメール:koreiseisaku@pref.hyogo.lg.jp