「但馬圏域入退院支援運用ガイドライン（第6版）」（改定）

病院から在宅へ・・・切れ目のない支援を目指して

医療と介護の連携は、高齢者が住み慣れた地域で自分らしく生活するためのとても重要な要素です。中でも、高齢者の入退院について、病状の変化や療養上の注意点を病院と在宅療養の支援者が相互に共有することは、高齢者が安心して療養生活を送ることにつながります。

但馬圏域では、要支援・要介護状態にある患者の入退院支援について、病院関係者（主に看護師）とケアマネジャーの情報のやりとりに関する約束事を具体的にまとめた「但馬圏域入退院支援運用ガイドライン」を作成し、平成28年7月1日より運用しています。

作成については、病院関係者（看護師、医療ソーシャルワーカー等）とケアマネジャー、市町のそれぞれの代表者で構成される会議で検討を重ね、また病院、医師会等関係機関からの意見もいただきました。

なお、本ガイドラインは、年1回定期的に運用状況を検証し、必要な改定を行い、よりよい病院・介護連携を目指しています。

介護保険の認定を受けている人。ただし、入院前と退院後の支援に変化のない「短期入院(3日程度)患者」と「公立豊岡病院の救急病棟（3階東病棟)のみの入院患者」はガイドラインの対象から除く。
介護保険の認定を受けていなくても、在宅での介護が想定され、病院担当者が退院支援の必要性を感じた人。

入退院支援を担当する病院看護師等（医療ソーシャルワーカー、精神保健福祉士も含む）とケアマネジャー（介護支援専門員）が使用します。

入院時連絡：病院からケアマネジャーに、入院翌日から数えて平日（土日祝日を除く）3日以内に連絡する。圏域内の病院へ転院した場合は、転院先の病院が連絡する(圏域外の転院の場合は、転院させる病院が連絡する)。予定入院者の情報提供が早期に必要な場合は、入院予定日を連絡する。
入院時情報提供書の送付：ケアマネジャーから病院に、入院時連絡の翌日から数えて平日（土日祝日を除く）3日以内に患者情報を提供する(家族等から入院を把握した場合も、病院からの連絡を待たずに情報提供する）。予定入院者の入院時情報は、入院前または入院当日に情報提供する。
退院見込みの連絡：自宅への退院予定がわかれば、病院は速やかにケアマネジャーへ連絡する。(退院先が「施設」の場合も連絡するが「死亡退院」の連絡は義務づけていない。)
退院支援開始：連絡を受けたケアマネジャーは、退院予定日をかかりつけ医に連絡して患者情報を収集する。入院中の患者情報を共有し、相互に協力しながら退院支援を行う。
退院日の連絡：病院からケアマネジャーへ患者の退院日を連絡する。

ケアマネなし退院支援

退院支援の要否を判断：病院は、患者の状態により退院支援が必要かどうかを判断する。
介護保険申請について説明：病院は、介護保険制度について患者・家族に説明し市町の申請窓口を紹介する。
地域包括支援センターへの連絡：病院は、退院支援が必要な患者がいることを、患者居住地の地域包括支援センターへ連絡する。
退院支援開始：連絡を受けたケアマネジャーは、退院予定日をかかりつけ医に連絡のうえ患者情報を収集する。入院中の患者情報を共有し、病院・ケアマネジャーが相互に協力して退院支援を行う。
退院日を連絡：病院からケアマネジャーに決定した退院日を連絡する。