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更新日:2018年8月16日

病院看護師とケアマネジャーのための「但馬圏域入退院支援運用ガイドライン」平成30年(2018年)改訂第3版について

院から在宅へ。切れ目のない支援を目指して

高齢者が住み慣れた地域で自分らしい生活を送るためには、医療と介護の連携はとても重要な要素です。中でも高齢者の入退院にあたって、病状の変化や療養上の注意点を病院と地域が相互に共有することは、スムーズかつ効果的な療養生活支援につながります。

但馬圏域では要支援・要介護状態の患者の入退院における病院関係者(主に看護師)とケアマネジャー間の情報のやりとりを具体的にまとめた「但馬圏域退院支援運用ガイドライン」(平成30年度改訂から名称を「但馬圏域入退院支援運用ガイドライン」に変更)を作成し、平成28年7月1日より運用しています。

作成に当たっては、病院関係者(看護師、医療ソーシャルワーカー等)とケアマネジャーのそれぞれの代表者で構成された会議で検討を重ね、また病院、医師会等関係機関からの意見もいただきました。

なお、本ガイドラインは、年1回定期的に運用状況を検証し、必要な改訂を行い、よりよい病院・介護連携を目指しています。

馬圏域入退院支援運用ガイドライン 平成30年(2018年)改訂第3版の概要

ガイドラインの主な改訂点は以下のとおりです ※()は該当ページを記載

1.ガイドラインの名称を「但馬圏域入退院支援運用ガイドライン(第3版)」に変更

【改訂理由】平成30年度診療報酬及び介護報酬の同時改定により、地域包括ケアシステム構築の観点から医療機関では入退院支援の推進に向けた見直しや、居宅介護支援においては入退院時連携が強化されるなどの見直しが行われました。本ガイドラインにおいても報酬改定との整合性を図り、入院時早期から退院後までの切れ目のない支援・連携を目的としているため、名称を「退院支援」から「入退院支援」へ変更します。

2.ケアマネジャーからの入院時情報提供書の送付について「家族等から入院を把握した場合も、病院の入院時連絡を待たずに情報提供する」ことを追記(P6)

【改訂理由】ケアマネジャーが入院時情報提供をしない(遅れる)理由の一つに、「病院からの入院時連絡がない(遅れる)ため入院時情報提供していない、してよいのか分からない」ことが明らかとなり、ガイドラインの記載により改善を図ります。

3.「連携にかかる診療・介護報酬一覧」の変更(P55)

【改訂理由】平成30年度診療報酬及び介護報酬改定による修正

4.「各病院の対応」及び「介護保険関係機関一覧」の修正(P13~)

 【改訂理由】時点修正

ガイドラインによる入退院支援の対象者は?

  1. 介護保険の認定を受けている人。ただし、入院前と退院後の支援に変化のない「短期入院(3日程度)患者」と「公立豊岡病院の救急病棟(3階東病棟)のみの入院患者」はガイドラインの対象から除く。
  2. 介護保険の認定を受けていなくても、在宅での介護が想定され、病院担当者が退院支援の必要性を感じた人

入退院支援が必要な患者さんは高齢者だけではなく、介護保険の特定疾病に該当しない若い人や障害者、難病患者等も想定され、別途、検討が必要かと思われますが、まずは上記1、2の人を対象としたガイドラインになっています。

誰が使用するガイドラインなのか?

入退院支援を担当する病院看護師等(医療ソーシャルワーカー、精神保健福祉士も含む)とケアマネジャー(介護支援専門員)が使用します。

退院支援の流れ

患者が介護保険の認定を受けている場合

 

 

  1. 入院時連絡:病院からケアマネジャーに、入院翌日から数えて平日3日以内に連絡する。圏域内の病院へ転院した場合は、転院先の病院が連絡します。(圏域外の転院の場合は、転院させる病院が連絡します)
  2. 入院時情報提供書の送付:ケアマネジャーから病院に、入院時連絡の翌日から数えて平日3日以内に患者情報を提供する。(家族等から入院を把握した場合も、病院からの連絡を待たずに情報提供します)
  3. 退院見込みを連絡:自宅への退院予定が判明したら、病院は速やかにケアマネジャーに連絡する。(退院先が「施設」の場合も連絡しますが、「死亡退院」の連絡は義務づけてはいません。)
  4. 退院支援開始:連絡を受けたケアマネジャーは、退院予定日をかかりつけ医に連絡のうえ患者情報を収集する。
  5. 入院中の患者情報を共有し、病院・ケアマネジャーが相互に協力して退院支援を行う。
  6. 退院日を連絡:病院からケアマネジャーに決定した退院日を連絡する。

患者が介護保険未申請の場合

ケアマネなし退院支援

 

  1. 退院支援の要否を判断:病院は、患者の状態を見て退院支援が必要かどうかを判断する。
  2. 介護保険申請について説明:病院は、介護保険について患者・家族に説明し市町の申請窓口を紹介する。
  3. 病院は患者について地域包括支援センターへ連する。
  4. 退院支援開始:連絡を受けたケアマネジャーは、退院予定日をかかりつけ医に連絡のうえ患者情報を収集する
  5. 入院中の患者情報を共有し、病院・ケアマネジャーが相互に協力して退院支援を行う。
  6. 退院日を連絡:病院からケアマネジャーに決定した退院日を連絡する。

イドラインが適用されるエリアと試行開始時期

ガイドライン適用エリア

但馬圏域

ガイドライン運用開始時期

初版:平成28年7月1日

第2版:平成29年8月3日

第3版:平成30年7月26日

馬圏域入退院支援運用ガイドライン 平成30年(2018年)改訂第3版 関連ファイル

但馬圏域入退院支援運用ガイドライン 平成30年(2018年)改訂第3版・全編

但馬圏域入退院支援運用ガイドライン 平成30年(2018年)改訂第3版 全編(表紙~巻末)(PDF:6,689KB)

但馬圏域入退院支援運用ガイドライン平成30年(2018年)改訂第3版 全編(表紙~巻末)(修正下線入り)(PDF:6,693KB)

各編(修正のある部分は★を表記しています)

★表紙(PDF:47KB)  巻頭:本ガイドラインの運用にあたって(PDF:85KB)

★改訂経過(PDF:84KB) ★目次(PDF:68KB)

★退院支援運用ガイドライン(P1~12)(PDF:1,067KB) ★公立豊岡病院(P13~14)(PDF:242KB)

★日高医療センター(P15~16)(PDF:225KB) ★出石医療センター(P17~18)(PDF:260KB)

★朝来医療センター(P19~20)(PDF:245KB) ★公立八鹿病院(P21~22)(PDF:257KB)

★公立村岡病院(P23~24)(PDF:242KB) ★公立香住病院(P25~26)(PDF:261KB)

★公立浜坂病院(P27~28)(PDF:248KB) ★但馬病院(P29~30)(PDF:258KB)

★大植病院(P31~32)(PDF:268KB)

★関係機関一覧(P33~38)(PDF:132KB) ★豊岡市入院前情報提供書(P39~40)(PDF:213KB)

養父市入院時連携シート(P41~42)(エクセル:30KB) 朝来市情報共有提供書(P43~44)(エクセル:258KB)

香美町入院に伴う介護情報提供書(P45)(ワード:56KB) 新温泉町入院時情報提供書(P46)(エクセル:19KB)

退院調整情報共有シート案(院内での情報収集用)(P47)(エクセル:52KB)個人情報の取扱いについて(P48)(PDF:92KB)

★介護保険を利用するには(患者様説明用)(P49)(PDF:571KB) ★ 介護保険に関すること(P50~51)(PDF:231KB)

★病院に関すること(P52~54)(PDF:155KB) ★連携にかかる診療報酬・介護報酬一覧(P55)(PDF:136KB)

★病院ごとの対応一覧(P56)(PDF:58KB)  ★巻末:ガイドライン(第3版)改訂にかかる検討メンバー(PDF:64KB)

ガイドライン新旧対照表(本編 変更部分のみ)

ガイドライン新旧対照表(PDF:153KB)

去の但馬圏域退院支援運用ガイドライン

初版(平成28年7月1日)全編(PDF:6,000KB)

第2版(平成29年8月3日)全編(PDF:6,478KB)

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お問い合わせ

部署名:但馬県民局 豊岡健康福祉事務所 企画課

電話:0796-26-3655

内線:352

FAX:0796-24-4410

Eメール:toyookakf@pref.hyogo.lg.jp