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地方公務員災害補償基金兵庫県支部様式集(所属担当者向け)
○認定請求等に必要な様式を掲載しています。
認定請求等を行う際は、「認定請求書添付書類一覧」で必要書類を確認の上、所属担当者経由で基金支部に提出してください。記載方法についてお問い合わせの多い様式については記載例を掲載していますので、ご活用ください。
○治療費等の請求(療養補償請求)について
請求の流れは、こちら（PDF：50KB）（別紙「療養補償請求書添付書類」（PDF：132KB））でご確認ください。
～療養補償請求書を基金支部に提出いただく前に～
請求書の記入誤りや必要書類の添付漏れが多く、請求いただいた治療費等の支払いに時間を要しています。
療養補償請求書の提出にあたっては、所属担当者・任命権者においてチェックリスト（PDF：118KB）で確認のうえ、補正済みのものを基金支部に提出してください。
認定請求書添付書類一覧
様式集
地方公務員災害補償基金兵庫県支部様式一覧（PDF：70KB）
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A認定請求関係 |
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| 様式 | 記載例 | 支部様式番号 | |
| 1 | 公務災害認定請求書（ワード：30KB） | ○（PDF：192KB） | 1 |
| 2 | 通勤災害認定請求書（住居と勤務場所との間の往復の場合）（ワード：33KB） | ○（PDF：221KB） | 2 |
| 3 | 通勤災害認定請求書（兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合）（ワード：35KB） | - | 3 |
| 4 | 診断書（ワード：24KB） | - | 4 |
| 5 | 診断書（腰痛事案用）（ワード：101KB） | - | 5 |
| 6 | 災害発生時の状況等に関する資料（腰痛事案用）（ワード：40KB） | - | 6 |
| 6-2 | 災害発生時の状況等に関する資料（熱中症事案用）（ワード：44KB） | - | 6の2 |
| 7 | 既往症歴報告書（ワード：19KB） | ○（PDF：104KB） | 7 |
| 8 | 療養の給付請求書・医療機関への対応報告書（ワード：38KB） | ○（PDF：80KB） | 8 |
| 9 | 災害発生（現認・報告受理）書（ワード：34KB） | ○（PDF：128KB） | 9 |
| 10 | 災害発生日～初診までの療養状況（ワード：29KB） | - | 10 |
| 11 | 申立書（ワード：22KB） | - | 11 |
| B療養補償関係 | |||
| 様式 | 記載例 | 支部様式番号 | |
| 1 | 治療依頼書（ワード：29KB） | - | 12 |
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治療依頼書とともに病院へお渡しください。 |
- | - | |
| 2 | 調剤依頼書（ワード：39KB） | - | 13 |
|
調剤依頼書とともに調剤薬局へお渡しください。 |
- | - | |
| 3 | 診療報酬請求書（ワード：110KB） | - | 14 |
| 4 | 療養補償請求書（医療機関用）（ワード：123KB） |
(医療機関請求時)
（調剤薬局請求時）
(本人請求時)
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15 |
| 5 | 療養補償請求書（調剤薬局用）（ワード：93KB） | 16 | |
| 6 | 療養補償請求書（柔道整復師用）（ワード：92KB） | - | 17 |
| 7 | 移送費証明書（ワード：28KB） | ○（PDF：152KB） | 18 |
| 8 | 補装具必要証明書（ワード：37KB） | - | 19 |
| 9 | 施術に関する同意書（ワード：37KB） | - | 20 |
| 10 | 個室・上級室証明書（ワード：22KB） | - | 21 |
| 11 | 看護証明書（ワード：37KB） | - | 22 |
| 12 | 歯科補綴等見積書（ワード：45KB） | - | 23 |
| C各種報告関係 | |||
| 様式 | 記載例 | 支部様式番号 | |
| 1 | 療養の給付請求書・転医届（ワード：38KB） | - | 24 |
| 2 | 傷病治ゆ等報告書（ワード：32KB） | - | 25 |
| 3 | 療養の現状等に関する報告書（ワード：41KB） | - | 26 |
| D休業補償 | |||
| 様式 | 記載例 | 支部様式番号 | |
| 1 | 休業補償請求書 休業援護金申請書（ワード：237KB） |
- | 27 |
| 2 | 休業補償請求書 休業援護金申請書（離職者用）（ワード：79KB） |
- | 28 |
| E障害補償 | |||
| 様式 | 記載例 | 支部様式番号 | |
| 1 | 障害補償年金請求書 障害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 障害特別給付金申請書（ワード：70KB） |
- | 29 |
| 2 | 障害補償一時金請求書 障害特別支給金申請書 障害特別援護金申請書 障害特別給付金申請書（ワード：33KB） |
- | 30 |
| 3 | 障害補償変更請求書（ワード：48KB） | - | 31 |
| 4 | 残存障害診断書（ワード：80KB） | - | 32 |
| 5 | 申立書（ワード：22KB） | - | 33 |
| F介護補償 | |||
| 様式 | 記載例 | 支部様式番号 | |
| 1 | - |
34 |
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| G遺族補償 | |||
| 様式 | 記載例 | 支部様式番号 | |
| 1 | 遺族補償年金請求書 遺族特別支給金申請書 遺族特別援護金申請書 遺族特別給付金申請書（ワード：247KB） |
- | 35 |
| 2 | 遺族補償一時金請求書 遺族特別支給金申請書 遺族特別援護金申請書 遺族特別給付金申請書（ワード：108KB） |
- | 36 |
| 3 | 生計関係証明書（ワード：34KB） | - | 37 |
| 4 | 生計関係申立書（ワード：29KB） | - | 38 |
| H葬祭補償 | |||
| 様式 | 記載例 | 支部様式番号 | |
| 1 | 葬祭補償請求書（ワード：129KB） | - | 39 |
| Iその他の福祉事業 | |||
| 様式 | 記載例 | 支部様式番号 | |
| 1 | 福祉事業（外科後処置・アフターケア）申請書（ワード：162KB） | - | 40 |
| 2 | 福祉事業（リハビリテーション）申請書（ワード：130KB） | - | 41 |
| 3 | 福祉事業（補装具）申請書（ワード：132KB） | - | 42 |
| 4 | 福祉事業（在宅介護を行う介護人の派遣）申請書（ワード：50KB） | - | 43 |
| 5 | 福祉事業（奨学援護金）申請書（ワード：163KB） | - | 44 |
| 6 | 福祉事業（就労保育援護金）申請書（ワード：184KB） | - | 45 |
| J未支給の補償 | |||
| 様式 | 記載例 | 支部様式番号 | |
| 1 | 未支給の補償請求書 未支給の福祉事業申請書（ワード：55KB） |
- | 46 |
| K傷病補償 | |||
| 様式 | 記載例 | 支部様式番号 | |
| 1 | 傷病補償特別支給金 特別給付金申請書（ワード：64KB） |
- | 47 |
| 2 | 傷病等級該当（変更）について（申請）（ワード：30KB） | - | 48 |
| L平均給与関係 | |||
| 様式 | 記載例 | 支部様式番号 | |
| 1 | 平均給与額算定書（ワード：290KB） | - | 49 |
| M第三者加害事案 | |||
| 様式 | 記載例 | 支部様式番号 | |
| 1 | 補償先行申出書（ワード：28KB） | ○（PDF：131KB） | 50 |
| 2 | 確約書（交通事故）（ワード：35KB） | ○（PDF：115KB） | 51 |
| 3 | 確約書（交通事故以外）（ワード：33KB） | ○（PDF：85KB） | 52 |
| 4 | 確約書入手不能理由書・加害者調（ワード：47KB） | ○（PDF：133KB） | 53 |
| 5 | 確約書を提出できない理由書（ワード：33KB） | ○（PDF：114KB） | 54 |
| 6 | 第三者の行為による災害届（ワード：46KB） | ○（PDF：135KB） | 55 |
| 7 | 念書（第三者加害事案用）（ワード：19KB） | ○（PDF：79KB） | 57 |
| 8 | 事故発生状況報告書（ワード：44KB） | ○（PDF：117KB） | 58 |
| 9 | 交通事故証明書入手不能理由書（ワード：34KB） | ○（PDF：82KB） | 59 |
| 10 | 自認書（ワード：32KB） | ○（PDF：68KB） | 60 |
| 11 | 求償権行使の可否に関する調書（ワード：49KB） | ー | 61 |
| 12 | ー | ー | |
| N共通 | |||
| 様式 | 記載例 | 支部様式番号 | |
| 1 | 同意書（ワード：23KB） | - | 62 |
| 2 | 同意書(本人以外が請求する場合)（ワード：23KB） | - | 63 |
お問い合わせ
部署名：総務部職員局職員課 管理班公務災害担当
電話：078-341-7711
内線：2587、2588、2652、2653
FAX：078-362-3945