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更新日:2021年7月1日

病院看護師とケアマネジャーのための「但馬圏域入退院支援運用ガイドライン(第4版)」について

病院から在宅へ。切れ目のない支援を目指して

高齢者が住み慣れた地域で自分らしい生活を送るためには、医療と介護の連携はとても重要な要素です。中でも高齢者の入退院にあたって、病状の変化や療養上の注意点を病院と地域が相互に共有することは、スムーズかつ効果的な療養生活支援につながります。

但馬圏域では要支援・要介護状態の患者の入退院における病院関係者(主に看護師)とケアマネジャー間の情報のやりとりを具体的にまとめた「但馬圏域退院支援運用ガイドライン」(平成30年度改訂から名称を「但馬圏域入退院支援運用ガイドライン」に変更)を作成し、平成28年7月1日より運用しています。

作成に当たっては、病院関係者(看護師、医療ソーシャルワーカー等)とケアマネジャーのそれぞれの代表者で構成された会議で検討を重ね、また病院、医師会等関係機関からの意見もいただきました。

なお、本ガイドラインは、年1回定期的に運用状況を検証し、必要な改訂を行い、よりよい病院・介護連携を目指しています。

但馬圏域入退院支援運用ガイドライン(第4版)の概要

ガイドラインによる入退院支援の対象者は?

  1. 介護保険の認定を受けている人。ただし、入院前と退院後の支援に変化のない「短期入院(3日程度)患者」と「公立豊岡病院の救急病棟(3階東病棟)のみの入院患者」はガイドラインの対象から除く。
  2. 介護保険の認定を受けていなくても、在宅での介護が想定され、病院担当者が退院支援の必要性を感じた人

入退院支援が必要な患者さんは高齢者だけではなく、介護保険の特定疾病に該当しない若い人や障害者、難病患者等も想定され、別途、検討が必要かと思われますが、まずは上記1、2の人を対象としたガイドラインになっています。

誰が使用するガイドラインなのか?

入退院支援を担当する病院看護師等(医療ソーシャルワーカー、精神保健福祉士も含む)とケアマネジャー(介護支援専門員)が使用します。

入退院支援の流れ

患者が介護保険の認定を受けている場合

 

  1. 入院時連絡:病院からケアマネジャーに、入院翌日から数えて平日3日以内に連絡する。圏域内の病院へ転院した場合は、転院先の病院が連絡します(圏域外の転院の場合は、転院させる病院が連絡します)。 予定入院者の情報提供が早期に必要な場合は入院予定日を連絡する。
  2. 入院時情報提供書の送付:ケアマネジャーから病院に、入院時連絡の翌日から数えて平日3日以内に患者情報を提供する。(家族等から入院を把握した場合も、病院からの連絡を待たずに情報提供します) 予定入院者の入院時情報は、入院当日に情報提供する。
  3. 退院見込みを連絡:自宅への退院予定が判明したら、病院は速やかにケアマネジャーに連絡する。(退院先が「施設」の場合も連絡しますが、「死亡退院」の連絡は義務づけてはいません。)
  4. 退院支援開始:連絡を受けたケアマネジャーは、退院予定日をかかりつけ医に連絡のうえ患者情報を収集する。
  5. 入院中の患者情報を共有し、病院・ケアマネジャーが相互に協力して退院支援を行う。
  6. 退院日を連絡:病院からケアマネジャーに決定した退院日を連絡する。

患者が介護保険未申請の場合

ケアマネなし退院支援

 

  1. 退院支援の要否を判断:病院は、患者の状態を見て退院支援が必要かどうかを判断する。
  2. 介護保険申請について説明:病院は、介護保険について患者・家族に説明し市町の申請窓口を紹介する。
  3. 病院は患者について地域包括支援センターへ連絡する。
  4. 退院支援開始:連絡を受けたケアマネジャーは、退院予定日をかかりつけ医に連絡のうえ患者情報を収集する
  5. 入院中の患者情報を共有し、病院・ケアマネジャーが相互に協力して退院支援を行う。
  6. 退院日を連絡:病院からケアマネジャーに決定した退院日を連絡する。

ガイドラインが適用されるエリアと試行開始時期

ガイドライン適用エリア

但馬圏域

ガイドライン運用開始時期

初版:平成28年7月1日

第2版:平成29年8月3日

第3版:平成30年7月26日

第3版(部分修正):令和元年7月25日

第4版:令和2年7月30日

但馬圏域入退院支援運用ガイドライン(第4版)関連ファイル

但馬圏域入退院支援運用ガイドライン(第4版)

改訂内容(ガイドラインに追記)

1)入院予定者について早期に入院時情報提供書を必要とする病院は、入院予定日を担当ケアマネジャーに連絡する。

2)入院予定者の連絡を受けたら、入院時情報提供書を準備し患者の入院当日又は事前(事前に入院時情報提供加算が算定可能なし市町)に病院へ 

  提供する。

★但馬圏域入退院支援運用ガイドライン(第4版)全編(PDF:6,074KB)

各編(改訂・R2年度修正部分は★を表記しています)

表紙(PDF:41KB) 本ガイドラインの運用にあたって(PDF:85KB)

改訂経過(PDF:94KB) 目次(PDF:70KB)

入院支援運用ガイドライン(P1~12)(PDF:734KB) ★公立豊岡病院(P13~14)(PDF:209KB)

★日高医療センター(P15~16)(PDF:198KB) ★出石医療センター(P17~18)(PDF:216KB)

★朝来医療センター(P19~20)(PDF:207KB)

★公立八鹿病院(P21~22)(PDF:212KB)

公立村岡病院(P23~24)(PDF:210KB) 公立香住病院(P25~26)(PDF:213KB)

★公立浜坂病院(P27~28)(PDF:210KB) ★但馬病院(P29~30)(PDF:209KB)

大植病院(P31~32)(PDF:222KB)

★関係機関一覧(P33~38)(PDF:165KB) ★豊岡市入院前情報提供書(P39~40)(エクセル:235KB)

★養父市入院時連携シート(P41~42)(エクセル:28KB) ★朝来市情報共有提供書(P43~44)(エクセル:258KB)

★香美町入院に伴う介護情報提供書(P45)(ワード:57KB) 新温泉町入院時情報提供書(P46)(エクセル:192KB)

退院調整情報共有シート案(院内での情報収集用)(P47)(エクセル:52KB)個人情報の取扱いについて(P48)(PDF:92KB)

介護保険を利用するには(患者様説明用)(P49)(PDF:571KB) 介護保険に関すること(P50~51)(PDF:231KB)

病院に関すること(P52~54)(PDF:810KB) 連携携にかかる診療報酬・介護報酬一覧(P55)(PDF:123KB)

★各病院の対応一覧(P56)(PDF:57KB) 

過去の但馬圏域退院支援運用ガイドライン

初版(平成28年7月1日)全編(PDF:6,000KB)

第2版(平成29年8月3日)全編(PDF:6,478KB)

第3版(平成30年7月26日)全編(PDF:6,689KB)

 第3版(令和元年7月部分修正)全編(PDF:6,447KB)

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お問い合わせ

部署名:但馬県民局 豊岡健康福祉事務所 企画課

電話:0796-26-3655

内線:352

FAX:0796-24-4410

Eメール:toyookakf@pref.hyogo.lg.jp