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更新日:2017年5月10日

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出について

お知らせ

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の受理通知の取扱いについて

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書については、平成29年4月1日付けの加算算定(取下げを含む)の異動分から、受理通知を交付しないこととします。

届出の受付記録を希望する場合

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の受付記録を希望される場合は、以下の1~3を届出書に同封して郵送してください。控えに受付印を押印して返送します。(※持参して届出する場合は、返信用封筒は不要です。)

  1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え
  2. 介護給付費算定に係る体制状況一覧表の控え
  3. 返信用封筒(宛名を記載し、切手を貼付してください。)
  • 受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え等は、届出を受付した日付の記録であり、届出にある加算が算定できることを証明するものではありません
  • 受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控えの送付後も、必要に応じて書類の補正や追加書類の提出などを求めることがあります。
  • 加算の算定要件を十分に確認したうえで、届出してください。

QRコード対応様式等について

兵庫県では、申請等の事務処理の効率化や、事業所情報の入力精度の向上を目的として、指定申請書等の一部の様式で、QRコード対応様式を使用しています。申請書等の作成にあたっては、以下の手順によりQRコードを作成のうえ、申請書等に添付して申請してください。

(初期設定やQRコードの作成ができない場合は、申請時に県担当者にご相談ください。)

QRコード対応様式の設定について

  1. 以下のQRコード初期設定登録ツールを設定してください。
  2. QRコード対応様式に事業所情報を入力し、QRコード作成ボタンをクリックすると、事業所情報のQRコードが作成されます。
  3. 申請書等に併せて、QRコードが印刷された用紙を添付して申請してください。

QRコード初期設定マニュアル(PDF:1,231KB)

QRコード初期設定登録ツール(LZH:3,464KB)

様式等へのリンク

添付書類一覧及び届出様式について

処遇改善加算について

体制状況届出手続き

1.提出種類

介護給費費算定に係る体制等に関する届出書は、

(1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>

(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

(3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の状況)

(4)その他添付書類

2.届出書記載の時点

新規の場合は事業開始日時点の、変更の場合はその変更事由の発生した時点の体制等を記載してください。

3.届出書の扱い

届出書の提出は、事業所番号ごととしますので、同一法人で複数の事業所の指定を受けている場合は、各事業所番号で届出書を作成する必要があります。

事業所番号は、同じ名称の事業所は同じ番号としています。例えば「兵庫ケアセンター」という名称で訪問介護と訪問入浴介護をする場合は同じ番号を付け、訪問介護は「兵庫ケアセンター訪問介護事業所」という名称を、訪問入浴は「兵庫ケアセンター訪問入浴介護事業所」という名称をつけた場合は、別の事業所番号となります。(単純に同じ名称は同じ事業所番号となり、異なる名称は異なる事業所番号を付与します。)

事業所番号は、10桁で、

(1)1桁目と2桁目は、都道府県番号で、兵庫県では28です。

(2)3桁目は事業種類番号で、医療保険での保険医療機関の医科が1、歯科が3、保険薬局が4、老人保健施設が5、訪問看護ステーションが6、それ以外の介護保険サービスが7、基準該当サービスが8、地域密着型が9、地域包括支援センターが0となっています。

(3)4桁目と5桁目は、郡市区コードです。

(4)6桁目から9桁目までは、事業所にごとに付与された番号です。

(5)10桁目は、チェックのための数字です。

4.事業所の名称が同一で、指定申請書を提出済みであるが指定がまだのものの取扱い

指定申請書を提出済みであるが、指定されていないサービス事業種類がある場合には、今回の届出では記載せず、指定通知を待って届出書を提出してください。

なお、みなし指定については、当該保険医療機関コードを記載してください。

5.記載方法

(1)「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>」

ア、「事業所の状況」欄のサテライト事業所の所在地、連絡先について、サテライト事業所がない場合には、記載しないでください。

イ、「異動等の区分」欄は、該当するものに○をしてください。

ウ、「異動(予定)年月日」欄は、届出事項が変更となったその日付を記載してください。

エ、「特記事項」欄は、変更となる項目の変更前・変更後の内容について記載してください。

(2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」

ア、まず、備考、記入要領をよくお読みください。

イ、誤って記載した場合は、修正液で訂正してください。

ウ、「事業所番号」欄に当該サービスの事業所番号を記入してください。

エ、「異動区分」欄は、複数に該当する場合、該当するそれぞれに○をしてください。

オ、2枚以上必要な場合には、コピーして使用してください。

カ、適用開始年月日については、介護報酬が増になる場合、

○訪問通所サービス

届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月以降の適用日となります。

ただし、訪問看護ステーションにおける緊急時訪問看護加算については、届出が受理された当日が適用日となります。

○短期入所サービス、特定施設入所者生活介護、施設サービス

届出が受理された日が属する月の翌月(届出が受理された日が月の初日である場合は当該月)以降の適用日となります。

(3)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の状況)」

ア、当該一覧表は、訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護の事業を本体の事業所とは別に、サテライト事業所でも行う場合のみ提出してください。

イ、記入方法は前頁(b)と基本的には同様です。

ウ、事業者番号は、本体の事業所番号を記入してください。

届出様式(平成27年度介護報酬改定に対応した様式に更新しました。)

この度の介護報酬改定に伴い、新たな加算の追加や既存の加算における算定要件の見直しがされました。これらの加算を平成27年4月1日からの算定を開始するにあたり、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(加算届)の提出が必要となります。
なお、従来(平成27年4月改定による新設の加算以外)の加算についても、新たに算定又は変更する場合は、新様式での届出が必要となりますのでご注意ください。

提出先は各県民局(県民センター))

体制等の届け出に必要な添付書類一覧

Excel形式(エクセル:190KB)
様式名 ファイル形式
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用> (ワード:87KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>記入要領 Word形式(ワード:113KB)

<居宅サービス・施設>(QRコード対応様式)

(別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧表 <介護予防サービス> (QRコード対応様式)

<出張所等>

(エクセル:2,053KB)

(エクセル:1,437KB)

(エクセル:37KB)

(様式第1号)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 Excel形式(エクセル:33KB)
様式第1号記載例(訪問看護・通所系サービス・短期入所系・施設サービス) PDF形式(PDF:28KB)
(様式第2号)平面図 Excel形式(エクセル:17KB)
様式第2号記載例 PDF形式(PDF:52KB)
(様式第5号)指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について Excel形式(エクセル:22KB)
様式第5号記載例 PDF形式(PDF:33KB)
(様式第6号)個別リハビリテーション届出書 PDF形式(PDF:28KB)
(様式第7号)夜間ケアの基準に係る届出書 PDF形式(PDF:57KB)
(様式第8号)「通院等のための乗車・降車の介助」を行おうとする訪問介護事業所に対する市町意見書事業所に対する市町意見書 PDF形式(PDF:35KB)

特定診療費に係る様式1~5

特定診療費に係る様式6~11

PDF形式(PDF:418KB)

PDF形式(PDF:130KB)

(別紙8-1)緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 Excel形式(エクセル:28KB)
(別紙8-2)看護体制強化加算に係る届出書 Excel形式(エクセル:34KB)
(別紙9)夜間看護体制に係る届出書 Excel形式(エクセル:19KB)
(別紙9-2)看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所) Excel形式(エクセル:47KB)
(別紙9-3)看護体制加算に係る届出書 Excel形式(エクセル:33KB)
(別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書 Excel形式(エクセル:33KB)

(別紙10)特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所)

Excel形式(エクセル:50KB)

(別紙10-2)特定事業所加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)

Excel形式(エクセル:45KB)
(別紙10-3)特定事業所集中減算判定票(居宅介護支援事業所) Excel形式(エクセル:125KB)
(別紙11)栄養マネジメントに関する届出書 Excel形式(エクセル:20KB)

(別紙12~12-7、12-14)サービス提供体制強化加算に関する届出書

職員の割合の算出については、常勤換算方法により算出した前年度(3月を除く)の平均を用います。毎年、前年度の実績を確認し、算定要件を満たさない場合は、当該加算の取り下げが必要です。

前年度の実績が6月に満たない事業所(新規・再開)のみ届出日の属する月の前3月における1月当たりの実績の平均となり、届出を行った月以降についても、直近3月間の職員の割合を維持し、下回った場合は、変更届出が必要です。

Excel形式(エクセル:141KB)

(別紙13)介護老人保健施設(在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出

(別紙13-2)介護老人保健施設(療養型又は療養強化型)の基本施設サービス費に係る届出

Excel形式(エクセル:37KB)
(別紙13-3)介護療養型医療施設(療養強化型)の基本施設サービス費に係る届出 Excel形式(エクセル:41KB)
(別紙14)訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 Excel形式(エクセル:21KB)
(別紙15)定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所) Excel形式(エクセル:24KB)

(別紙16)サービス提供責任者体制の減算に関する届出書

Excel形式(エクセル:26KB)
(別紙17)訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出 Excel形式(エクセル:33KB)
(別紙18)通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出 Excel形式(エクセル:33KB)

(参考様式1)前年度1月当たりの平均利用延人員数の算定表

通所介護用算定表(参考様式1及び記載例)(エクセル:74KB)

通所リハビリテーション用算定表(参考様式1及び記載例)(エクセル:71KB)

(参考様式3)中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書

Word形式
(ワード:36KB)

(参考様式4)雇用期間証明書

Excel形式
(エクセル:21KB)

通所介護事業所及び通所リハビリテーション事業所における事業所規模による区分の取扱いについて

 

 

計算方法について(PDF:145KB)

通所介護用算定表(参考様式1及び記載例)(エクセル:87KB)

通所リハビリテーション用算定表(参考様式1及び記載例)(エクセル:71KB)

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お問い合わせ

部署名:健康福祉部少子高齢局介護保険課 介護基盤整備班

電話:078-362-9035

FAX:078-362-9470

Eメール:kaigohoken@pref.hyogo.lg.jp