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介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出について
「お知らせ」「体制状況届出の手続き」「介護報酬にかかる各種加算等自己点検及び要件等一覧について」「届出様式」「申請書の提出先」
お知らせ
令和3年度介護報酬改定に係る体制等に関する届出書の様式について
令和3年度の介護報酬改定に伴い、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（加算届）及び添付書類の様式が変更になります。令和3年4月以降で新たに加算の算定、変更が有る場合は、新しい様式を使用してください。
既存の加算を届けている場合で、改定に伴い、届出を行わなくても新規の加算区分に変更される（みなされる）ものについて、下記の一覧表を参照してください。
令和3年4月介護報酬改定に伴う、既存の加算の取扱いについて（PDF：57KB）
令和3年度介護報酬改定について
| 項目 | リンク先 | 備考 |
|---|---|---|
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【厚生労働省】 介護サービス関係Q&A集 |
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【厚生労働省】 令和3年度介護報酬改定について |
令和3年度介護報酬改定について（外部サイトへリンク） |
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【厚生労働省】 介護保険最新情報 |
介護保険最新情報掲載ページ（外部サイトへリンク） | |
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【兵庫県】 令和3年度介護報酬改定に関する兵庫県版Q&A |
兵庫県版Q&A（3月29日）（PDF：201KB）（別ウィンドウで開きます） |
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科学的介護情報システム（LIFE）に係る参考資料について
| 項目 | リンク先 | 備考 |
|---|---|---|
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【厚生労働省】 科学的介護 |
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【厚生労働省】 LIFE |
LIFE（外部サイトへリンク） |
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【兵庫県】 「科学的介護情報システム（LIFE）」の活用等のための必要な手続き及び活用可能な加算について |
県ホームページ |
ADL維持等加算を算定する場合の申出について
ADL維持等加算を新たに算定するためには、算定しようとする年度の初日の属する年の前年6月15日までに届出が必要です。ADL維持等加算を算定予定の事業所は「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の「ADL維持等加算（申出）の有無」を「あり」とし、事業所所在地を所管する県民局（県民センター）に期日までに届け出てください。当該申出がない場合には、算定できません。
- 令和3年度からADL維持等加算を算定する場合の「ADL維持等加算（申出）の有無」の届出期限について
令和2年6月15日（月曜日）まで（郵送の場合は6月15日消印有効）となります。
算定要件には、単にADL利得だけでなく、利用者の利用時間や要介護度、要介護認定を受けてからの期間、測定結果の提出者の割合等、細かな要件がありますので、十分にご確認ください。
通所介護事業所及び通所リハビリテーション事業所における事業所規模による区分の取扱いについて
通所介護事業所及び通所リハビリテーション事業所においては、前年度（3月を除く）の1月当たりの平均利用延人員数で事業所の規模を区分し、介護報酬を算定することになっています。
事業所規模の区分決定に参考となる「前年度1月当たりの平均利用延人員数の算定表」を作成しましたので、下記「届出様式」に掲載している「算定表（参考様式1及び記載例）を確認の上、ご活用ください。
なお、毎年度3月31日時点において事業を実施しており、4月以降も引き続き事業を実施する全ての事業者（※地域密着型通所介護に移行する事業所を除く）は、次年度（4月以降）の事業所規模区分に変更がないかどうかの確認を行い、3月15日までに下記の書類を事業所所在地を所管する県民局（県民センター）へ提出してください。
また、「前年度1月当たりの平均利用延人員数の算定」に係る積算資料は、各事業所において、5年間保存をお願いします。
〔提出書類〕 ※ 規模に変更がない事業所は、1.、2.は提出不要（3.のみ提出）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書〈指定事業者用〉
- 介護給付費算定に係る体制状況一覧表
- 前年度1月当たりの平均利用延人員数の算定表（参考様式1）
看護体制加算及び個別機能訓練加算に係る留意事項について
平成30年度介護報酬改定に伴い、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表が変更されましたが、以下の2つの加算については、併算定が可能な区分があることから、明確に登録するように変更がなされました。これに伴い、請求審査において、従来より精緻に行われることとなりましたので、届出漏れや誤りが無いよう再確認いただきますようお願いします。
| 改正前の届出区分 | 改正後の届出区分 |
|---|---|
| 看護体制加算 | 看護体制加算1.又は3. |
| 看護体制加算2.又は4. |
| 改正前の届出区分 | 改正後の届出区分 |
|---|---|
| 個別機能訓練加算 | 個別機能訓練加算1. |
| 個別機能訓練加算2. |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の受理通知の取扱いについて
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書については、平成29年4月1日付けの加算算定（取下げを含む）の異動分から、受理通知を交付しないこととします。
届出の受付記録を希望する場合
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の受付記録を希望される場合は、以下の1～3を届出書に同封して郵送してください。控えに受付印を押印して返送します。（※持参して届出する場合は、返信用封筒は不要です。）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え
- 介護給付費算定に係る体制状況一覧表の控え
- 返信用封筒（宛名を記載し、切手を貼付してください。）
- 受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え等は、届出を受付した日付の記録であり、届出にある加算が算定できることを証明するものではありません。
- 受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控えの送付後も、必要に応じて書類の補正や追加書類の提出などを求めることがあります。
- 加算の算定要件を十分に確認したうえで、届出してください。
様式等へのリンク
体制状況届出の手続き
1.提出種類
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の状況)
- その他添付書類
2.届出書記載の時点
新規の場合は事業開始日時点の、変更の場合はその変更事由の発生した時点の体制等を記載してください。
3.届出書の扱い
届出書の提出は、事業所番号ごととしますので、同一法人で複数の事業所の指定を受けている場合は、各事業所番号で届出書を作成する必要があります。
事業所番号は、同じ名称の事業所は同じ番号としています。
例えば「兵庫ケアセンター」という名称で訪問介護と訪問入浴介護をする場合は同じ番号を付け、訪問介護は「兵庫ケアセンター訪問介護事業所」という名称を、訪問入浴は「兵庫ケアセンター訪問入浴介護事業所」という名称をつけた場合は、別の事業所番号となります。(単純に同じ名称は同じ事業所番号となり、異なる名称は異なる事業所番号を付与します。)
| 事業所番号 | 1桁目・2桁目 | 3桁目 | 4桁目・5桁目 | 6桁目～9桁目 | 10桁目 |
|---|---|---|---|---|---|
| 都道府県番号 |
都道府県番号 （兵庫県は「28」） |
事業種別番号※ |
群市区コード | 事業所ごとの符番 | チェック数字 |
|
医科「1」、歯科「3」、保険薬局「4」、老人保健施設「5」、訪問看護ステーション「6」、それ以外の介護保険サービス「7」、基準該当サービス「8」、地域密着型「9」、地域包括支援センター「0」 |
4.事業所の名称が同一で、指定申請書を提出済みであるが指定がまだのものの取扱い
指定申請書を提出済みであるが、指定されていないサービス事業種類がある場合には、今回の届出では記載せず、指定通知を待って届出書を提出してください。
なお、みなし指定については、当該保険医療機関コードを記載してください。
5.記載方法
- 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>」
ア、「事業所の状況」欄のサテライト事業所の所在地、連絡先について、サテライト事業所がない場合には、記載しないでください。
イ、「異動等の区分」欄は、該当するものに○をしてください。
ウ、「異動（予定）年月日」欄は、届出事項が変更となったその日付を記載してください。
エ、「特記事項」欄は、変更となる項目の変更前・変更後の内容について記載してください。 - 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」
ア、まず、備考、記入要領をよくお読みください。
イ、誤って記載した場合は、修正液で訂正してください。
ウ、「事業所番号」欄に当該サービスの事業所番号を記入してください。
エ、「異動区分」欄は、複数に該当する場合、該当するそれぞれに○をしてください。
オ、2枚以上必要な場合には、コピーして使用してください。
カ、適用開始年月日については、介護報酬が増になる場合、- 訪問通所サービス
届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月以降の適用日となります。
ただし、訪問看護ステーションにおける緊急時訪問看護加算については、届出が受理された当日が適用日となります。 - 短期入所サービス、特定施設入所者生活介護、施設サービス
届出が受理された日が属する月の翌月(届出が受理された日が月の初日である場合は当該月)以降の適用日となります。
- 訪問通所サービス
- 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の状況)」
- ア、当該一覧表は、訪問介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護の事業を本体の事業所とは別に、サテライト事業所でも行う場合のみ提出してください。
- イ、記入方法は前頁(b)と基本的には同様です。
- ウ、事業者番号は、本体の事業所番号を記入してください。
「各種加算等自己点検シート」「各種加算・減算適用要件等一覧」について
厚生労働省より、介護保険施設等実地指導マニュアル中、第3 報酬請求指導マニュアル 3「各種加算等自己点検シート」及び「各種加算・減算適用要件等一覧」の改定の通知がありました。
ついては、必要に応じて御活用いただきますようお願いします。
※ 政令市・中核市所管施設及び地域密着型サービス等については、各市町にお問い合わせください。
| 区分 | サービス（予防含む） |
要件 （下段予防） |
自己点検 （下段予防） |
|---|---|---|---|
| 居宅サービス | 訪問介護 | Excel形式（エクセル：35KB） | |
| 訪問入浴介護 | |||
| 訪問看護 | |||
| 訪問リハビリテーション | |||
| 居宅療養管理指導 | |||
| 通所介護 | Excel形式（エクセル：7,091KB） | Excel形式（エクセル：52KB） | |
| 通所リハビリテーション | |||
| 短期入所生活介護 |
|
||
| 短期入所生活療養 | |||
| 特定施設入居者生活介護 | |||
| 福祉用具貸与 | |||
| 施設サービス | 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） | Excel形式（エクセル：112KB） | Excel形式（エクセル：63KB） |
| 介護老人保健施設 | Excel形式（エクセル：142KB） | Excel形式（エクセル：55KB） | |
| 介護療養型医療施設 | Excel形式（エクセル：158KB） | Excel形式（エクセル：45KB） | |
| 介護医療院 | Excel形式（エクセル：86KB） | Excel形式（エクセル：32KB） |
届出様式(令和3年度介護報酬改定に対応した様式）
このたびの介護報酬改定に伴い、新たな加算の追加や既存の加算における算定要件の見直しがされました。
従来（令和3年4月改定による新設の加算以外）の加算についても、新たに算定又は変更する場合は、新様式での届出が必要となりますのでご注意ください。
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体制等の届出に必要な添付書類一覧（居宅サービス分） |
Excel形式（エクセル：34KB） |
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体制等の届出に必要な添付書類一覧（介護予防サービス分） |
Excel形式（エクセル：61KB） |
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体制等の届出に必要な添付書類一覧（施設サービス分） |
Excel形式（エクセル：40KB） |
| 様式名 | ファイル形式 |
|---|---|
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用> | |
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(別紙1、別紙1-2)介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （居宅サービス・施設サービス、介護予防サービス・出張所等） |
(別紙1) (別紙1備考） (別紙1-2) (別紙1-2備考） |
| (別紙6)平面図 | Excel形式（エクセル：13KB） |
| (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | Excel形式（エクセル：38KB） |
| (別添)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 | Excel形式（エクセル：36KB） |
| （参考）旧様式第1号記載例(訪問看護・通所系サービス・短期入所系・施設サービス) | PDF形式（PDF：28KB） |
| (別紙5)指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について | Excel形式（エクセル：34KB） |
| (様式第8号)「通院等のための乗車・降車の介助」を行おうとする訪問介護事業所に対する市町意見書事業所に対する市町意見書 | |
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（特定診療費関係） 紹介先医療機関等名（様式1）及び入院診療計画書（様式4） 褥瘡対策に関する診療計画書（様式3） リハビリテーション実施計画書（別紙様式1） その他に係る様式6～11 |
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| (別紙8)緊急時（介護予防）訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 | Excel形式（エクセル：34KB） |
| (別紙8-2)看護体制強化加算に係る届出書 | Excel形式（エクセル：38KB） |
| (別紙9)夜間看護体制に係る届出書 | Excel形式（エクセル：31KB） |
| (別紙9-2)看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） | Excel形式（エクセル：58KB） |
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(別紙9-3)看護体制加算に係る届出書（介護老人福祉施設） |
Excel形式（エクセル：34KB） |
| (別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書 | Excel形式（エクセル：34KB） |
| (別紙9-5)看取り介護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護） | Excel形式（エクセル：33KB） |
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(別紙10)特定事業所加算(1.）～（4.）に係る届出書（訪問介護事業所） |
Excel形式（エクセル：42KB） |
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(別紙10-2)特定事業所加算(5.）に係る届出書（訪問介護事業所） |
Excel形式（エクセル：34KB） |
| (別紙11)栄養マネジメントに関する届出書 | Excel形式（エクセル：36KB） |
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(別紙12～12-4、12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書 職員の割合の算出については、常勤換算方法により算出した前年度（3月を除く）の平均を用います。毎年、前年度の実績を確認し、算定要件を満たさない場合は、当該加算の取り下げが必要です。 前年度の実績が6月に満たない事業所（新規・再開）のみ届出日の属する月の前3月における1月当たりの実績の平均となり、届出を行った月以降についても、直近3月間の職員の割合を維持し、下回った場合は、変更届出が必要です。 |
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(別紙13年1月1日（令和3年4月～9月）、別紙13年1月2日（令和3年10月～））介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 (別紙13-2)介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（2.）に係る届出 |
Excel形式（エクセル：106KB） |
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(別紙13-3)介護療養型医療施設（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出 (別紙13-4)介護療養型医療施設（療養機能強化型以外）の基本施設サービス費に係る届出 |
Excel形式（エクセル：55KB） |
| (別紙13-5)介護医療院（1.型）の基本施設サービス費に係る届出
(別紙13-6)介護医療院（2.型）の基本施設サービス費に係る届出 |
Excel形式（エクセル：53KB） |
| (別紙14)訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 | Excel形式（エクセル：32KB） |
| (別紙15)定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所） | Excel形式（エクセル：33KB） |
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(別紙16)日常生活継続支援加算に関する届出書 (別紙16-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出 |
Excel形式（エクセル：53KB） |
| (別紙17)訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 | Excel形式（エクセル：34KB） |
| (別紙18)通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 | Excel形式（エクセル：34KB） |
| (別紙19)ADL維持等加算に係る届出書（通所介護事業所）※3.を算定する場合のみ | Excel形式（エクセル：38KB） |
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(別紙20)入居継続支援加算に関する届出 (別紙20-2)テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出 |
Excel形式（エクセル：51KB） |
| (別紙21)配置医師緊急時対応加算に係る届出書 | Excel形式（エクセル：34KB） |
| (別紙22)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 | Excel形式（エクセル：40KB） |
| (別紙23)褥瘡マネジメントに関する届出書 | Excel形式（エクセル：33KB） |
| (別紙24)介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 | Excel形式（エクセル：44KB） |
| (別紙25)介護療養型医療施設の移行に係る届出 | Excel形式（エクセル：32KB） |
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(参考様式3)中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書 |
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(参考様式4)雇用期間証明書 |
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| （参考2）安全管理体制未実施減算・安全対策体制加算に係る届出書 | |
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通所介護事業所及び通所リハビリテーション事業所における事業所規模による区分の取扱いについて
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| 通所介護事業所及び通所リハビリテーション事業所における、感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価について |
申請書の提出先
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申請窓口 |
連絡先 |
管轄市町等 |
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阪神南県民センター 芦屋健康福祉事務所監査・福祉課 |
〒659-0065 芦屋市公光町1-23 Tel：0797-32-0707 |
芦屋市 |
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阪神北県民局 宝塚健康福祉事務所監査指導課 |
〒665-0032 宝塚市東洋町2番5号 Tel：0797-61-5174 |
宝塚市 三田市 伊丹市 川西市 猪名川町 |
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東播磨県民局 加古川健康福祉事務所監査指導課 |
〒675-8566 加古川市加古川町寺家町天神木97-1 Tel：079-421-9108 |
加古川市 高砂市 稲美町 播磨町 |
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北播磨県民局 加東健康福祉事務所監査・福祉課 |
〒673-1431 加東市社字西柿1075-2 Tel：0795-42-9357 |
西脇市 三木市 小野市 加西市 加東市 多可町 |
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中播磨県民センター 中播磨健康福祉事務所監査・地域福祉課 |
〒670-0947 姫路市北条1-98 Tel：079-281-9768 |
福崎町 市川町 神河町 |
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西播磨県民局 龍野健康福祉事務所監査指導課 |
〒679-4167 たつの市龍野町富永1311-3 Tel：0791-63-5132、0791-63-5133 |
相生市 赤穂市 宍粟市 たつの市 太子町 上郡町 佐用町 |
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但馬県民局 豊岡健康福祉事務所監査・福祉課 |
〒668-0025 豊岡市幸町7-11 Tel：0796-26-3669 |
豊岡市 養父市 朝来市 香美町 新温泉町 |
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丹波県民局 丹波健康福祉事務所監査・福祉課 |
〒669-3309 丹波市柏原町柏原688 Tel：0795-73-3758 |
丹波市 丹波篠山市 |
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淡路県民局 洲本健康福祉事務所監査・福祉課 |
〒656-0021 洲本市塩屋2丁目4-5 Tel：0799-26-2053、0799-26-2054 |
洲本市 淡路市 南あわじ市 |
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部署名：福祉部 高齢政策課 介護基盤整備班（高年施設担当）
電話：078-341-7711
内線：2950,2951,2943,2896
FAX：078-362-9470