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更新日:2024年4月10日

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精神保健福祉法に基づく入院等に関する各種様式
(令和6年度4月1日施行分)

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律等の一部を改正する法律(令和4年法律第104号)において、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和25年法律第123号)が改正され、令和6年4月1日からは新たな様式での届出や告知が必要になります。
国及び県の様式を記載しておりますので、下記よりダウンロードしてご利用ください。
様式番号に様式第○号(第△条関係)と書かれているものは県の規則で定められている様式です。
※「措置入院のお知らせ」は措置権者、入院先ごとに記載内容が異なりますので掲載しておりません。

任意入院

様式番号 様式名称 PDF形式 Word形式
様式1 任意入院同意書 様式1(PDF:38KB) 様式1(ワード:30KB)

様式2


*病院所在地の管轄事務所分を活用ください
*中核市所在の場合は本庁分を活用ください。

任意入院に際してのお知らせ

宝塚(PDF:82KB)
伊丹(PDF:81KB)
加古川(PDF:82KB)
加東(PDF:83KB)
中播磨(PDF:83KB)
龍野(PDF:84KB)
赤穂(PDF:84KB)
豊岡(PDF:83KB)
朝来(PDF:83KB)
丹波(PDF:81KB)
洲本(PDF:83KB)
本庁(PDF:81KB)

宝塚(ワード:53KB)
伊丹(ワード:52KB)
加古川(ワード:53KB)
加東(ワード:53KB)
中播磨(ワード:53KB)
龍野(ワード:41KB)
赤穂(ワード:53KB)
豊岡(ワード:53KB)
朝来(ワード:53KB)
​​​丹波(ワード:53KB)
洲本(ワード:53KB)
本庁(ワード:53KB)

様式3 任意入院(継続)同意書 様式3(PDF:40KB) 様式3(ワード:30KB)

様式4


病院所在地の管轄事務所分を活用ください。
*中核市所在の場合は本庁分を活用ください。

入院継続に際してのお知らせ  宝塚(PDF:114KB)
伊丹(PDF:121KB)
加古川(PDF:119KB)
加東(PDF:115KB)
中播磨(PDF:122KB)
龍野(PDF:112KB)
赤穂(PDF:114KB)
豊岡(PDF:113KB)
朝来(PDF:115KB)
丹波(PDF:115KB)
洲本(PDF:115KB)
本庁(PDF:114KB)
宝塚(ワード:23KB)
伊丹(ワード:23KB)
加古川(ワード:23KB)
加東(ワード:23KB)
中播磨(ワード:23KB)
龍野(ワード:23KB)
赤穂(ワード:23KB)
豊岡(ワード:23KB)
朝来(ワード:23KB)
丹波(ワード:23KB)
洲本(ワード:23KB)
本庁(ワード:23KB)
様式5 任意入院者を退院制限した場合の記録 様式5(PDF:103KB) 様式5(ワード:57KB)
様式6 解放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ 様式6(PDF:64KB) 様式6(ワード:30KB)
様式第20号の2(第20条関係) 任意入院者定期病状報告書 様式第20号の2(PDF:111KB) 様式第20号の2(ワード:56KB)

医療保護入院

様式番号 様式名称 PDF形式 Word形式
様式8 医療保護入院に関する家族等同意書 様式8(PDF:85KB) 様式8(ワード:42KB)

様式9


*病院所在地の管轄事務所分を活用ください
*中核市所在の場合は本庁分を活用ください。

医療保護入院に際しての
お知らせ
宝塚(PDF:128KB)
伊丹(PDF:123KB)
加古川(PDF:124KB)
加東(PDF:126KB)
中播磨(PDF:131KB)
龍野(PDF:132KB)
赤穂(PDF:124KB)
豊岡(PDF:124KB)
朝来(PDF:124KB)
丹波(PDF:124KB)
洲本(PDF:129KB)
本庁(PDF:123KB)
宝塚(ワード:31KB)
伊丹(ワード:31KB)
加古川(ワード:31KB)
加東(ワード:31KB)
中播磨(ワード:31KB)
龍野(ワード:31KB)
赤穂(ワード:31KB)
豊岡(ワード:31KB)
朝来(ワード:31KB)
丹波(ワード:31KB)
洲本(ワード:31KB)
本庁(ワード:31KB)
様式第13号(第18条関係) 医療保護入院者の入院届 様式第13号(PDF:132KB) 様式第13号(ワード:52KB)
様式第14号(第18条関係) 特定医師による医療保護入院者の入院届及び記録 様式第14号(PDF:136KB) 様式第14号(ワード:65KB)
様式12ー1 医療保護入院の入院期間の更新に関する通知
(法施行規則第15条の15各号に該当しない場合)
様式12-1(PDF:112KB) 様式12-1(ワード:28KB)
様式12-2 医療保護入院の入院期間の更新に関する通知 様式12-2(PDF:103KB) 様式12-2(ワード:26KB)
様式13 医療保護入院期間の更新に関する家族等同意書 様式13(PDF:111KB) 様式13(ワード:42KB)

様式14


*病院所在地の管轄事務所分を活用ください
*中核市所在の場合は本庁分を活用ください。

医療保護入院の入院期間の
更新に際してのお知らせ
宝塚(PDF:124KB)
伊丹(PDF:122KB)
加古川(PDF:123KB)
加東(PDF:122KB)
中播磨(PDF:123KB)
龍野(PDF:125KB)
赤穂(PDF:123KB)
豊岡(PDF:123KB)
朝来(PDF:124KB)
丹波(PDF:123KB)
洲本(PDF:123KB)
本庁(PDF:121KB)
宝塚(ワード:30KB)
伊丹(ワード:30KB)
加古川(ワード:30KB)
加東(ワード:30KB)
中播磨(ワード:30KB)
龍野(ワード:30KB)
赤穂(ワード:30KB)
豊岡(ワード:30KB)
朝来(ワード:30KB)
丹波(ワード:30KB)
洲本(ワード:30KB)
本庁(ワード:30KB)
様式第14号の2(第18条関係) 医療保護入院者の入院期間更新届 様式14号の2(PDF:155KB) 様式14号の2(ワード:55KB)
様式第17号(第19条関係) 医療保護入院者退院届 様式17号(PDF:68KB) 様式17号(ワード:110KB)

応急入院

様式番号 様式名称 PDF形式 Word形式

様式17

*病院所在地の管轄事務所分を活用ください
*中核市所在の場合は本庁分を活用ください。

応急入院に際しての
お知らせ
宝塚(PDF:118KB)
伊丹(PDF:116KB)
加古川(PDF:118KB)
加東(PDF:117KB)
中播磨(PDF:119KB)
龍野(PDF:116KB)
赤穂(PDF:117KB)
豊岡(PDF:115KB)
朝来(PDF:116KB)
丹波(PDF:114KB)
洲本(PDF:115KB)
本庁(PDF:115KB)
宝塚(ワード:26KB)
伊丹(ワード:26KB)
加古川(ワード:26KB)
加東(ワード:26KB)
中播磨(ワード:26KB)
龍野(ワード:26KB)
赤穂(ワード:26KB)
豊岡(ワード:26KB)
朝来(ワード:26KB)
丹波(ワード:26KB)
洲本(ワード:26KB)
本庁(ワード:26KB)
様式第15号(第18条関係) 応急入院届 様式第15号(PDF:69KB) 様式第15号(ワード:46KB)
様式第16号(第18条関係) 特定医師による応急入院届及び記録 様式第16号(PDF:119KB) 様式第16号(ワード:48KB)

措置入院

様式番号 様式名称 PDF形式 Word形式
様式第2号(第5条関係) 措置入院に関する診断書 様式第2号(PDF:129KB) 様式第2号(ワード:62KB)
様式第3号(第6条関係) 入院通知書 様式第3号(PDF:41KB) 様式第3号(ワード:32KB)
様式22 措置入院決定報告書 様式22(PDF:65KB) 様式22(ワード:47KB)
様式第3号の2
(第6条の2関係)
措置入院者転院許可申請書 様式第3号の2(PDF:45KB) 様式第3号の2(ワード:92KB)
様式第4号(第7条関係) 入院措置解除通知書 様式第4号(PDF:37KB) 様式第4号(ワード:36KB)
様式第5号(第7条関係) 措置入院者症状消退届 様式第5号(PDF:66KB) 様式第5号(ワード:111KB)
様式第23号(第22条関係) 仮退院許可申請書 様式第23号(PDF:51KB) 様式第23号(ワード:110KB)
様式第24号(第22条関係) 仮退院許可変更申請書 様式第24号(PDF:45KB) 様式第24号(ワード:105KB)
様式第25号(第22条関係) 仮退院許可証 様式第25号(PDF:29KB) 様式第25号(ワード:35KB)
様式第26号(第22条関係) 仮退院者復帰届 様式第26号(PDF:43KB) 様式第26号(ワード:89KB)
様式第19号(第20条関係) 措置入院者の定期病状報告書 様式第19号(PDF:127KB) 様式第19号(ワード:62KB)

移送

様式番号 様式名称 PDF形式 Word形式
様式第2号の2(第5条関係) 措置入院のための移送に関する診察記録票 様式第2号の2(PDF:26KB) 様式第2号の2(ワード:34KB)
様式第2号の3(第5条関係) 医療保護入院及び応急入院のための移送に関する診察記録表 様式第号の3(PDF:87KB) 様式第2号の3(ワード:43KB)

隔離・身体的拘束

様式番号 様式名称 PDF形式 Word形式
様式25 隔離を行うにあたってのお知らせ 様式25(PDF:61KB) 様式25(ワード:30KB)
様式26 身体拘束を行うにあたってのお知らせ 様式26(PDF:49KB) 様式26(ワード:30KB)

市町村長同意

様式番号 様式名称 PDF形式 Word形式
様式1 医療保護入院同意依頼書 様式1(PDF:50KB) 様式1(ワード:33KB)
様式2 医療保護入院同意依頼聴取票 様式2(PDF:61KB) 様式2(ワード:41KB)
様式3 医療保護入院に関する市町村長同意 様式3(PDF:29KB) 様式3(ワード:30KB)
様式4 医療保護入院期間の更新に関する同意依頼書 様式4(PDF:51KB) 様式4(ワード:34KB)
様式5 医療保護入院期間の更新に関する同意依頼聴取票 様式5(PDF:63KB) 様式5(ワード:41KB)
様式6 医療保護入院期間の更新に関する市町村長同意書 様式6(PDF:29KB) 様式6(ワード:30KB)

費用徴収

様式番号 様式名称 PDF形式 Word形式
様式第5号の2(第8条の2関係) 課税額申告書 様式第5号の2(PDF:50KB) 様式第5号の2(ワード:39KB)
様式第6号(第9条関係) 費用徴収免除申請書 様式第6号(PDF:59KB) 様式第6号(ワード:185KB)
様式第7号(第11条関係) 支払義務者住所変更 様式第7号(PDF:43KB) 様式第7号(ワード:95KB)
様式第8号(第12条関係) 支払義務者変更届 様式第8号(PDF:47KB) 様式第8号(ワード:113KB)

退院促進

様式番号 様式名称 PDF形式 Word形式
別添様式1 医療保護入院者退院支援委員会開催通知 別添1(PDF:51KB) 別添1(ワード:35KB)
別添様式2 医療保護入院者退院支援委員会記録 別添2(PDF:37KB) 別添2(ワード:19KB)

その他

様式番号 様式名称 PDF形式 Word形式
様式第1号(第4条関係) 精神障害者等の診察及び保護申請書 様式第1号(PDF:47KB) 様式第1号(ワード:104KB)
様式第1号の2(第4条の2関係) 退院申出の届出書 様式第1号の2(PDF:46KB) 様式第1号の2(ワード:100KB)
様式第21号(第21条関係) 無断退去届 様式第21号(PDF:42KB) 様式第21号(ワード:87KB)
様式第22号(第21条関係) 帰院届 様式第22号(PDF:38KB) 様式第22号(ワード:85KB)

関係通知等

  1. 精神保健福祉法に基づく入院に関する各種様式(令和6年度4月1日以降に用いるもの)【厚生労働省】(外部サイトへリンク)(別ウィンドウで開きます)
  2. 令和4年精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部改正について【厚生労働省】(外部サイトへリンク)(別ウィンドウで開きます

お問い合わせ

部署名:福祉部 障害福祉課 精神障害福祉班

電話:078-362-9498

内線:3284,3293

FAX:078-362-3911

Eメール:shougaika@pref.hyogo.lg.jp